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청구 조건

산재보험 가입 기간 중 예술활동과 관련하여 발생한 재해(부상, 질병, 장해 또는 사망)와 그로 인해 4일 이상 치료가 필요한 경우

업무상 재해로 인정하는 기준

- 업무상 사고 또는 업무상 질병으로 재해가 발생할 것

- 업무와 재해 사이에 상당한 인과관계가 있을 것

- 고의 또는 범죄행위로 인한 재해가 아닐 것

인정기준 세부내용

승인

  • - 업무수행 행위 및 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖의 필요적 부수 행위 중 발생한 사고(예술활동 및 예술활동 준비, 휴식, 마무리 과정에서 발생한 사고)
  • - 업무수행 과정에서 발생하는 용변 등 생리적 필요 행위 관련 사고
  • - 시설물 등의 결함이나 관리 소홀로 발생한 사고
  • - 천재지변·화재 등 활동장소 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급 피난·구조 행위 등 사회통념상 예견되는 행위로 발생한 사고
  • - 업무수행 과정에서 유해·위험요인을 취급하거나 이에 노출되어 발생한 질병
  • - 직업활동 중 반복적인 신체부담활동으로 인해 발생한 근골격계 질병
  • - 과로나 극도의 불안, 긴장으로 인한 뇌출혈과 같은 뇌심혈관계 질환
  • - 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 발생한 질병
  • - 업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병
  • - 통상적인 경로 및 방법으로 출퇴근 중에 발생하는 사고

불승인

  • - 보험 가입 시점 전에 발생한 재해
  • - 예술활동과 관계없는 사적 행위
* 업무상 재해 인정기준은 「산업재해보상보험법 시행령」 제27조~제36조를 준용
보험급여 지급의 제한

- 보험료 체납 기간 중 발생한 업무상 재해는 보상되지 않음

* 보험 청구 시 보험료 미납 여부를 먼저 확인하고, 미납보험료 완납 후 서류 접수 가능
청구방법

관할 근로복지공단(1588-0075) 또는 산재지정병원을 통해 청구할 수 있습니다.

신청절차
준비 서류

요양급여신청서

- 근로복지공단 서식 작성 후 공단 제출

- 기타 공단의 요청 자료(재해 경위서, 증빙자료 등)

청구서식 바로가기
청구서 작성 방법
청구서 작성 시 중요사항!

요양급여신청서

- 재해자 인적 사항, 재해 발생 원인 및 상황 등 ‘예술활동 관련 재해 경위’를 상세히 기재

- 요양급여 청구서 내에 의사소견서 작성요청(병원 담당 의사 작성)

* 의사가 요양급여신청 소견서 작성을 거부할 경우 상병과 치료기간 등이 명시된 진단서(소견서)로 대체하여 제출 가능

- 진료기록부, 진료비영수증, 진료비세부내역서, 약제비영수증 별도 첨부(산재 승인 시 소급 지원됨)

- 산재 승인자가 기 부담한 요양비를 청구할 경우 ‘요양비 청구서’ 작성


산재 지정 의료기관에서 치료를 받는 경우

- 산재 지정 병원 내 산재 청구 서식이 마련되어 있으며, 병원을 통해 산재 청구 안내를 받을 수 있음

산재 비지정 의료기관에서 치료를 받는 경우

- 재해자가 직접 산재 청구 서류를 준비하여 공단으로 제출해야 하며 산재 승인 이후에는 지정 병원으로 옮겨야 함

- 산재 승인 이후에는 요양비 청구서 제출로 비지정 의료기관에 기 지급한 요양비 청구 가능


휴업급여 청구방법

- 요양급여신청서 제출 및 승인 후 휴업급여 청구를 할 수 있음. 휴업급여 청구는 의료기관에서 대행하지 않으므로 직접 신청해야 함

산재(요양급여) 승인 후, 휴업급여청구서를 작성하여 근로복지공단 담당지사에 팩스/우편/방문 접수 또는 근로복지공단「고용·산재보험 토탈서비스」를 통해 온라인 접수 * 승인 시, 휴업급여 지급 결정일부터 14일 이내에 지급
청구서식 바로가기
불승인의 경우

불승인 결정 처분이 있음을 안 다음날로부터 90일 이내에 다음과 같은 조치를 취할 수 있음

근로복지공단 담당 지사를 경유하여 공단 본부에 심사 청구

- 청구인 또는 대리인(변호사, 공인노무사 등)이 원 처분을 내린 각 지역 본부(지사)에 심사 청구서를 제출

- 심사 청구는 다음 사항을 기재한 문서(심사 청구서)로 함

① 심사 청구인의 이름 및 주소

② 심사 청구의 대상이 되는 보험급여의 결정 내용

③ 보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날

④ 심사 청구의 취지 및 이유

⑤ 심사 청구에 관한 고지의 유무 및 고지의 내용

* 위 심사 청구에서 불승인이 날 경우, 고용노동부 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사 청구를 제기할 수 있음. 혹은 서울행정법원이나 관할 지방법원(행정부)에 제기할 수 있음.