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청구방법

4일 이상 치료가 필요한 경우 산재 청구가 가능하며 관할 근로복지공단(또는 산재지정병원)으로 신청합니다.
[근로복지공단 1588-0075, 한국예술인복지재단 02-3668-0200]

산재발생

응급조치후
병원이송
화살표

01

요양·휴업급여
본인이 직접 산재 청구 신청
초진병원의 의사 소견서 필수

화살표

02

근로복지공단
담당 지사 접수
1. 담당 지사 확인
2. 팩스, 우편, 방문 접수
(담당 지사를 모르는 경우
예술인복지재단 문의)

화살표

NO!
불승인 통지
90일 이내 근로복지공단에
심사 청구 또는 재심사 청구
혹은 행정법원에
행정소송 제기

or

03

승인 통지
접수 후 7일 이내
승인 여부 통지
(질병의 경우 7일 이상)

화살표

04

급여 지급
요양비 청구 후
3~4일 내 지급

화살표

새로운 상병이 진단될 경우

추가상병 신청

직업 재활이 필요한 경우

직업 재활급여 신청

장해가 남은 경우

장해급여 신청

간병이 필요한 경우

간병급여 신청

재발된 경우

재요양 청구

사망의 경우

장의비·유족급여 신청

청구 절차

준비 서류
-
요양급여신청서
구분점
근로복지공단 서식을 사용하되, 의사가 별지 3호 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서 작성을 거부할 경우 상병과 치료기간 등이 명시된 진단서(소견서)로 산재 청구 가능
구분점
기타 공단의 요청 자료(재해 경위서, 진료기록부 등)
청구서 작성 방법
-
청구서 작성 시 중요사항!
구분점
재해자 인적 사항, 재해 발생 원인 및 상황 등 ‘예술활동 관련 재해 경위’를 상세히 기재
구분점
최초 방문하여 치료받은 병원에 요양급여 청구서 내에 의사소견서 작성요청(병원 담당 의사 작성)
구분점
진료기록부, 진료비영수증, 진료비세부내역서, 약제비영수증 별도 첨부필요(산재 승인 시 소급 지원됨)
구분점
산재 승인자가 기 부담한 요양비를 청구할 경우 ‘요양비 청구서’ 작성
구절차
01
응급조치 후 병원 후송
(산재 지정 의료기관 여부 확인)
02
요양급여신청서 작성
(해당 병원
의사 소견서 포함 필수)
03
청구 서류 공단 제출
(팩스, 우편, 방문 제출 가능,
공단에서 추가 자료
요청할 수 있음)
04
업무상 재해 여부 확인 후,
7일 이내
요양 승인 여부 통지
(질병의 경우 7일 이상)
05
산재승인 후 치료를 위해
직업활동 중단 시
휴업급여 청구서 공단 제출

보험료 체납기간에 발생한 업무상의 재해에 대해서는 보험급여를 지급하지 않습니다.
다만, 체납한 보험료를 보험료 납부기일이 속하는 달의 다음 다음 달 10일까지 납부한 경우에는 보험급여를 받을 수 있습니다.

지정 의료기관에서 치료를 받는 경우
-
산재 지정 병원 내 산재 청구 서식이 마련되어 있으며,
병원을 통해 산재 청구 안내를 받을 수 있다.
비지정 의료기관에서 치료를 받은 경우
-
재해자가 직접 산재 청구 서류를 준비하여 공단으로 제출해야 하며
산재 승인 이후에는 지정 병원으로 옮겨야 한다.
-
산재 승인 이후에는 요양비 청구서 제출로
비지정 의료기관에 기 지급한 요양비 청구가 가능하다.

청구 조건

산재보험 가입기간 중 보수를 목적으로 한 직업예술활동과 관련하여 발생한 재해(부상, 질병, 장해또는 사망)10 와 그로 인해 4일 이상 치료가 필요한 경우

산재보험급여 승인 여부
산재보험급여 승인 여부
승인여부
O - 보수를 목적으로 한 직업예술활동의 업무 수행 행위와 그과정에서 발생하는 생리적 필요 행위(용변 등)
- 업무에 따른 필요적 부수 행위, 시설물의 결함 등으로 인한 사고
- 통상적인 경로 및 방법으로 출퇴근 중에 발생하는 사고
X - 보험 가입 시점 전에 발생한 재해
- 보수를 목적으로 한 직업예술활동이 아닌 사적 행위
업무상 재해로 인정하는 범위
-
산재보험법 시행령 제27조 ‘업무 수행 중의 사고’로, 보수를 받는 직업 예술활동 중 발생한 사고
-
동법 제28조 ‘시설물 등의 결함 등에 따른 사고’
-
동법 제30조 ‘행사 중의 사고’부터 제36조 ‘자해 행위에 따른 재해의업무상의 재해의 인정 기준’까지를 준용

불승인의 경우

불승인 결정 처분이 있음을 안 다음날로부터 90일 이내에 다음과 같은 조치를 취할 수 있음

근로복지공단 담당 지사를 경유하여 공단 본부에 심사 청구
-
청구인 또는 대리인(변호사, 공인노무사 등)이 원 처분을 내린 각 지역 본부(지사)에 심사 청구서를 제출
-
심사 청구는 다음 사항을 기재한 문서(심사 청구서)로 함
심사 청구인의 이름 및 주소
심사 청구의 대상이 되는 보험급여의 결정 내용
보험급여에 관한 결정이 있음을 안 날
심사 청구의 취지 및 이유
심사 청구에 관한 고지의 유무 및 고지의 내용
위 심사 청구에서 불승인이 날 경우, 고용노동부 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사 청구를 제기할 수 있음
혹은 서울행정법원이나 관할 지방법원(행정부)에 제기할 수 있음
불승인의 경우 도표